Патогенетические механизмы и лечебно-диагностическая тактика при черепно-мозговой травме у детей

Декабрь 2009
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы
Встречаемость черепно-мозговой травмы (ЧМТ) во всем мире чрезвычайно высока. В  структуре ЧМТ значительный удельный вес занимает детский травматизм [Marion D. et al., 1999; Segui-Gomez M. et al., 2003; Keenan H. et al., 2003; Demetriades D. et al., 2004]. В Москве распространенность ЧМТ у детей достигает 4,1‰ [Артарян А.А. и др., 1991]. Исходы лечения в значительной степени зависят от своевременности и качества оказания медицинской помощи. При поступлении пострадавших с тяжелой ЧМТ первично в специализированные центры летальность удается снизить на 15 – 25% [Lansink K. et al., 2007].

В патогенезе травмы выделяют первичные и вторичные повреждения мозга экстра-  и интракраниального характера [Потапов А.А., 1990; Гайтур Е.И., 1999; Амчеславский В.Г. и др., 2006; Gennarelli T. et al., 1989, 1994;  Teasdale G., 1990, 1995;  Miller J., 1993; Reilly P. et al., 2005]. Понимание влияния механизма травмы на тяжесть этих  повреждений, адекватность оценки тяжести первичной травмы мозга и влияния вторичных повреждающих факторов на ее течение имеет большое значение для эффективности лечения ЧМТ.

Следует отметить, что большинство исследований по патогенезу и разработке методов лечения ЧМТ проводят у взрослых [Гайдар Б.В., 1990; Потапов А.А., 1990; Сарибекян А. С., 1992; Крылов В.В. и др., 1998, Гайтур Е.И., 1999; Зотов Ю. В. и др., 1999; Амчеславский В.Г., 2002; Кравчук А.Д., 2002]. Вопросы вторичного повреждения мозга экстра- и интракраниального характера у детей остаются малоизученными.       

 До настоящего времени нет разработанных стандартов лечения внутричерепных гематом (ВЧГ) у детей разного возраста. Уточнение показаний к  хирургическому и консервативному лечению ВЧГ у детей является актуальной задачей.  

В структуре всей ЧМТ легкая травма составляет, по данным разных авторов [Коновалов А.Н. и  др., 1991; Ахмедиев М.М., 1992; Банин А.В., 1993; Артарян А.А. и др., 1994; Meerhoff S. et al., 1997;  Murgio A. et al., 1999], от 56 до 90%. Это обусловливает ее экономическую, социальную и медицинскую актуальность. Компьютерная томография (КТ) при легкой ЧМТ  позволяет выявлять структурные повреждения головного мозга, уточнять диагноз и назначать правильное лечение [Коновалов  А.Н. и др., 1985; Smits M. et al., 2007; Stiell I. et al., 2001; Thirupathy S. et al., 2004; Wang M. et al., 2000].  Ряд авторов [Livingston D. et al., 2000; Smits M. et al., 2007] рекомендуют использование КТ в протоколе исследования больных с легкой ЧМТ для решения вопроса о ранней выписке из стационара.  Однако четких  критериев для назначения  КТ детям с легкой ЧМТ до сих пор нет.  

В отечественной литературе мало работ, посвященных мониторингу внутричерепного (ВЧД) и церебрального перфузионного (ЦПД) давления у детей с тяжелой ЧМТ. Учет особенностей механизмов, патогенеза травмы, своевременная диагностика и предупреждение развития первичных и вторичных внутри- и внечерепных повреждающих факторов, а также адекватные методы реабилитации могут позволить значительно улучшить качество жизни детей,  перенесших ЧМТ.

Цель - изучить патогенетические механизмы и оптимизировать лечебно-диагностическую тактику при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме у детей в возрасте от 2 до 15 лет.

Задачи:

  1. Изучить взаимосвязь механизма травмы с видами повреждения  головного мозга, а также исходами травмы у детей разных возрастных групп.
  2. Исследовать клинические проявления и компьютерно-томографические корреляции у детей при черепно-мозговой травме разной степени тяжести. 
  3. Оценить влияние вторичных интра- и экстракраниальных факторов повреждения мозга на течение и исходы черепно-мозговой травмы и уточнить их прогностическое значение у пострадавших детей разного возраста. 
  4. Изучить динамику показателей внутричерепного и церебрального перфузионного давлений у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой    и на основании этого разработать показания к мониторингу внутричерепного давления и основные критерии прогноза течения черепно-мозговой травмы. 
  5. Уточнить показания к хирургическому или консервативному лечению внутричерепных гематом у детей с учетом клиники, данных компьютерной томографии и возраста.
Научная новизна исследования
На основании анализа механизмов ЧМТ, анамнеза, клинико-компьютерно-томографических сопоставлений у пострадавших детей в возрасте 2 – 15 лет определена взаимосвязь механизма травмы с видом, типом, характером, тяжестью и клинической формой ЧМТ, получены новые данные о встречаемости и структуре  изолированной и сочетанной ЧМТ у детей разного возраста в Москве. Определены показания к КТ-исследованию при ЧМТ у детей в возрасте 2 – 15 лет.

На основании анализа большого числа  факторов, влияющих на течение изолированной и сочетанной ЧМТ у детей, выявлено, что ни один из них не является абсолютным для прогноза  ее исхода. Только учет совокупного влияния механизма травмы, множества первичных и вторичных интра- и экстракраниальных патогенетических факторов, возрастных анатомо-физиологических особенностей и преморбидного фона пострадавших позволяет правильно диагностировать тяжесть и характер повреждения, проводить патогенетически обоснованное лечение и достоверно прогнозировать течение и исход травмы.

Определены критические, пороговые значения ВЧД и ЦПД в разных возрастных группах, имеющие достоверное прогностическое значение, разработаны показания к инвазивному мониторингу ВЧД у детей.
Установлены критические объемы ВЧГ, которые требуют или могут не требовать хирургического вмешательства в зависимости от сохранности компенсаторных механизмов. Выявлено, что при наличии ВЧГ супратенторильной локализации, не превышающей 25% от должного (соответственно возрасту) объема ликвора, при отсутствии дополнительных очаговых повреждений и выраженного отека мозга компенсаторные  возможности краниоцеребральной системы остаются сохранными.

Практическая значимость исследования
Определены критерии прогностической значимости патологии, выявляемой при  КТ-исследовании, и уточнены  показания к нейровизуализации у детей с ЧМТ, поступающих в ясном сознании или умеренном оглушении.
Дети с отягощенным неврологическим фоном достоверно чаще подвержены повторным травмам. Резидуальный неврологический фон может заметно изменять клинику и течение легкой ЧМТ у детей, а также обусловливать развитие неврологических симптомов, схожих с признаками ЧМТ, даже при незначительной травме головы.
Тяжелая ЧМТ в сочетании с повреждением грудной клетки, а также костей таза и конечностей у детей возникает чаще в результате наезда автомобиля (63 и 74% соответственно). Наиболее часто (77%) тяжелые диффузные аксональные повреждения в сочетании с повреждениями лицевого скелета отмечаются у детей, находившихся  в момент  ДТП в автомобиле.

Наличие тяжелых повреждений грудной клетки и множественных повреждений в сочетании с тяжелой ЧМТ увеличивает количество неблагоприятных исходов до 50%. Сочетание гипоксии и артериальной гипотонии при тяжелой ЧМТ у детей увеличивает вероятность летальных исходов на 20%. Стойкая и нарастающая гиперосмия, гипернатриемия свидетельствуют о  срыве компенсаторных возможностей и сопровождаются высокой летальностью. У большинства детей на фоне тяжелой ЧМТ развиваются признаки синдрома системного воспалительного ответа.               

Разработаны алгоритмы хирургического и консервативного лечения ВЧГ и очаговых ушибов мозга с учетом возраста детей, степени нарушения сознания, динамики неврологической симптоматики, изменений внутричерепных объемных соотношений (по данным КТ), смещений, деформаций мозга. Определены показания к проведению декомпрессионной трепанации черепа с пластикой твердой мозговой оболочки при внутричерепной гипертензии, обусловленной наличием травматических внутричерепных очагов с масс-эффектом, отеком и дислокацией мозга.
Выявлены клинические и КТ-признаки, являющиеся риск-факторами развития внутричерепной гипертензии у детей с ЧМТ.  Гипоксия, снижение уровня сознания по ШКГ ниже 7 баллов, очаги ушиба мозга и ВЧГ, вызывающие масс-эффект, а также смещение срединных структур мозга более 4 мм в значительной степени увеличивают риск развития внутричерепной гипертензии. Переломы черепа в сочетании с ликвореей являются факторами, компенсирующими выраженность внутричерепной гипертензии.

Выработаны и используются в практической работе показания к мониторингу внутричерепного и церебрального перфузионного давления, а также основные пути коррекции из критических изменений. Определены прогностические критерии развития грубой  внутричерепной гипертензии и предложены основные пути ее коррекции.

Основные положения, выносимые на защиту
  1. Механизм травмы определяет тяжесть, тип повреждения, вид и характер ЧМТ. В 2/3 случаев причинами  легкой и изолированной ЧМТ у детей в возрасте  2 – 15 лет являются падение с высоты роста и удары по голове. Основной причиной тяжелой ЧМТ является ДТП, составляющая 71% среди всех госпитализированных детей в коме и 87% среди детей в коме с сочетанными повреждениями. В целом ДТП как причина  ЧМТ у детей в мегаполисе составляет 11%.
  2. Среди детей, поступающих в ясном сознании или умеренном оглушении, наиболее значимыми предпосылками к обнаружению острой травматической патологии  при КТ-исследовании являются: оценка по  ШКГ 13 – 14 баллов в первые часы после травмы, очаговая неврологическая симптоматика, многократная рвота и переломы черепа.  При сочетании этих признаков повреждения мозга по данным КТ выявляются в 90% случаев, а при их отсутствии - в 4%. Наличие перелома черепа является риск-фактором развития ВЧГ. У детей в коме при наличии перелома черепа ВЧГ  встречаются в 46% случаев, а при отсутствии переломов – в 25%. 
  3. Наличие резидуально-органического неврологического фона с признаками поражения ЦНС, особенно у детей дошкольного и младшего школьного возраста, может заметно изменять клинику и течение легкой ЧМТ, а также обусловливать неврологические симптомы, схожие с признаками ЧМТ, даже при незначительной травме головы. ЧМТ на отягощенном неврологическом фоне чаще сопровождается отсроченной от времени травмы симптоматикой, которая регрессирует длительнее, чем у детей без преморбидного фона.   
  4. У большинства детей с нарушением сознания до комы отмечаются открытая и сочетанная ЧМТ. Диффузные повреждения мозга наблюдаются чаще при сочетанной, чем при изолированной ЧМТ, а ВЧГ – чаще у детей с изолированной, чем с сочетанной травмой. Динамические компьютерно-томографические и магнитно-резонансные  исследования в остром периоде травмы позволяют выявлять отсроченные морфологические изменения в ткани мозга. При благоприятном течении тяжелых диффузных повреждений мозга у детей с хорошим восстановлением психической деятельности на КТ к 10 – 15 сут возникает расширение субарахноидальных пространств и желудочков мозга, через 2 – 4 нед появляются субдуральные скопления ликвора. Спустя 2 – 3 мес скопления ликвора уменьшаются или исчезают. У детей с неблагоприятным течением и низким уровнем восстановления психической деятельности, стойкими двигательными нарушениями скопления ликвора в субдуральных пространствах и вентрикуломегалия чаще остаются в прежнем объеме или увеличиваются. 
  5. Течение ЧМТ и ее исходы связаны как с тяжестью первичного повреждения мозга и сопутствующих повреждений, так и с развитием вторичных повреждающих факторов. Наличие при тяжелой ЧМТ тяжелых повреждений грудной клетки и множественных повреждений увеличивает число неблагоприятных исходов до 50%. Сочетание гипоксии и гипотонии при тяжелой ЧМТ у детей увеличивает вероятность летальных исходов на 20%. Стойкая и нарастающая гиперосмия, гипернатриемия свидетельствуют о  срыве компенсаторных возможностей и сопровождаются высокой летальностью. У большинства детей на фоне тяжелой ЧМТ развиваются признаки синдрома системного воспалительного ответа. 
  6. Показаниями для инвазивного мониторинга ВЧД является: кома  с уровнем 6 и менее баллов по ШКГ, либо умеренная кома-сопор  (7 – 10  баллов по ШКГ)  при наличии одного или нескольких отягощающих факторов – внутричерепной гематомы или очагового ушиба, создающих масс-эффект,   смещения срединных структур мозга на 4 и более мм, диффузного отека мозга со сдавлением базальных цистерн. 
  7. Лечение внутричерепной гипертензии, развивающейся на фоне вторичных экстракраниальных  факторов, необходимо начинать с устранения причины ее развития. Использование агрессивных методов лечения внутричерепной гипертензии без учета ее патогенеза неэффективно и может  ухудшить течение заболевания. В лечении необходимо принимать во внимание величину не только ВЧД, но и ЦПД с учетом возраста ребенка. 
  8. У детей в возрасте от 2 до 15 лет ВЧГ, не превышающие 25% от должного (соответственно возрасту) объема ликвора, при отсутствии других факторов сдавления мозга не требуют хирургического лечения. Смещение срединных структур мозга более 4 мм, сдавление базальных цистерн, нарастающее угнетение сознания, развитие дислокационной симптоматики и анизокория при наличии ВЧГ являются показаниями для их удаления. 
  9. Исходы лечения детей с ЧМТ зависят как от тяжести поражения мозга в результате первичной травмы и воздействия вторичных повреждающих факторов, так и от возможности  создания наиболее оптимальных условий для восстановления поврежденного головного мозга.
Внедрение результатов в практику
В процессе выполнения данной работы были внедрены в повседневную  практику и постоянно используются в НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии г.Москвы: методика дифференциальной диагностики и лечения детей с  легкой ЧМТ на фоне резидуальной энцефалопатии; мониторинг и оценка ВЧД и ЦПД (в повседневной практике лечения тяжелой ЧМТ, а также при транспортировке детей с тяжелой ЧМТ из других медицинских учреждений); показания для хирургического и консервативного лечения внутричерепных гематом; алгоритмы лечения и реабилитации детей с тяжелой ЧМТ и длительным нарушением сознания в остром, промежуточном и отдаленном периодах травмы; показания для КТ-исследований детям с ЧМТ, поступающих в ясном сознании или умеренном оглушении.

Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации доложены на ХХ и ХХI научно- практических конференциях детских ортопедов-травматологов г. Москвы в 1996 г., на Международном круиз-симпозиуме по нейротравме «Moscow-Volga River в 1997 г., Втором, Третьем и Четвертом Съездах нейрохирургов России в 1998, 2002, 2006 гг.  На шестом конгрессе педиатров в 2000г., Обществе нейрохирургов и невропатологов республики Татарстан в Казани в 2001 г., Симпозиуме детских хирургов в 2001 г. в Самаре, Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия» в 2001 г., на форуме «Скорая помощь» в 2001 и 2005 г., Всероссийских конференциях по детской нейрохирургии в 2003 и 2007 гг., Всеармянском международном хирургическом конгрессе в г. Ереван в 2003 г.; Форумах «Неотложная медицина в мегаполисе» в 2004 и 2006 гг. в Москве;  На Х съезде педиатров России в 2005 г.; На Х конгрессе педиатров России в 2006г; На IV конгрессе  педиатров в 2005 г. ; на симпозиумах «Новые технологии в нейрохирургии» в 2004 и 2006 гг.; в  Москве; на форуме "Медицина в мегаполисе" в Москве в 2004 г.; на научно-практической конференции НЦЗД "Фармакотерапия в педиатрии" в Москве в 2005 г., Втором Международном Форуме "Неотложная Медицина в Мегаполисе», Москва, 2006 г.; на Х конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» в Москве в 2006 г.Материалы диссертации были доложены на Всероссийской конференции «Высокие технологии в медицине» в Москве в 2006 г., во Франции на объединенном заседании Французского и Российского обществ нейрохирургов в г. Каен в 2006 г.; в Нидерландах на симпозиуме по нейротравме в г. Роттердам в 2006 г.; 2-й городской научно-практической конференции "Хирургия повреждений черепа и мозга" в Москве в 2006 г.; Всероссийской научно-практической конференции "Высокие медицинские технологии в Москве в 2006 г.; конференции "Поленовские чтения" в Санкт-Петербурге в 2007 г.; на Европейском конгрессе нейрохирургических обществ в г. Глазго в 2007 г.;  6-й ассамблее "Здоровье столицы – 2007"; XI конгрессе педиатров России "Актуальные вопросы оказания неотложной помощи детям с нейрохирургической патологией", 9-м ежегодном научном форуме «Мать и Дитя» в 2007 г.; на  обществе Детских хирургов в Москве в 2008 г.; на республиканской научно-практической конференции детских хирургов в г. Витебск в Белоруссии в 2008 г.;  на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» в 2008 г.; на Всемирном конгрессе нейрохирургических обществ в г. Бостон, США, 2009г; на VI международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2009» в г.Москве, 2009г.

Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 348 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 9 глав, заключения, выводов и списка использованной литературы. Указатель литературы включает 493 названия работ, в том числе 133 отечественных и 360 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 105 рисунками и 98 таблицами.

Полный текст исследования>>





Возврат к списку


Интернет-Лаборатория sopdu