Оценка эффективности современных стандартов оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе детям с тяжелой сочетанной и изолированной ЧМТ

2008

Оценка эффективности современных стандартов оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе детям с тяжелой сочетанной и изолированной ЧМТ


Черепно-мозговая травма занимает одно из первых мест среди всех травм детского возраста, требующих госпитализации. В среднем среди детей, госпитализированных в специализированные детские стационары с ЧМТ, на долю тяжелой травмы приходится от 2-3,5 %, летальность по разным регионам колеблется от 12 до 30% .

Смертность в результате травматического повреждения  имеет три основных пика:
• первый пик летальности приходится на момент  самой травмы, что, как правило, обусловлено  травмой несовместимой с жизнью.  
• второй пик длится в течение нескольких часов после возникновения травмы. Именно в этот период частота осложнений и смертность могут быть снижены путем  повышения качества оказания  неотложной медицинской помощи.
• третий пик смертности  приходится  на госпитальный этап. С внедрением новых технологий  и достижениями современной реаниматологии число неблагоприятных исходов снизилось, но остается все еще  высоким число глубоко инвалидизированных больных с грубыми неврологическими нарушениями.

Результат оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе у детей с тяжелой сочетанной и изолированной черепно-мозговой травмой зависит, прежде всего, от временного фактора и оптимального объема оказанной помощи.   По данным литературы при оказании помощи в течение первых девяти минут удается спасти жизнь 90% пострадавшим с тяжелыми травмами, а через 18 мин - только 15%.

По данным НИИ НДХиТ (2005г)  более 50% детей, поступивших  в поздние сроки, имели различные осложнения, развившиеся на различных этапах эвакуации и  имевших решающее влияние на течение травматической болезни, на ее непосредственный исход и  качество жизни больного. В этих условиях, основной задачей  в  условиях специализированного стационара становится лечение осложнений, что в свою очередь увеличивает продолжительность пребывания больного в стационаре, предполагает дополнительное использование высокотехнологических диагностических  и лечебных средств,  применение   дорогостоящих  препаратов.  Но даже при оптимально выбранной тактике лечения в условиях стационара не представляется возможным прогнозировать исход и степень инвалидизации пациента.  Лечение и дальнейшая адаптация таких больных    сопряжены с социальными и  высокими экономическими затратами.
В  этой связи принципиально значение имеют факторы  вторичного повреждения мозга, которые условно подразделяют на внутри- и  внечерепные.

Важно подчеркнуть,  что в настоящее время  механизмы вторичного повреждения мозга  рассматриваются как потенциально обратимые;  т.е.  их раннее выявление и устранение  является основной целью в лечении данного контингента больных (Chesnut R.M., e .a., 1993; Pickard J.D., e.a., 1993; Rosner M.J., e.a., 1995; Гайтур Э.И. и соавт., 1996; Потапов А.А. и соавт 1996).

Отдельную большую проблему представляет сочетанная травма. Очевидно, что при многообразии видов повреждений различных анатомических областей, тканей и органов для группы больных с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой, риск развития экстракраниальных вторичных повреждений мозга  значительно  повышается.

С этих позиций, несомненна актуальность разработки новых подходов к диагностике, мониторингу, предупреждению и лечению состояний, вызванных действием факторов вторичного повреждения мозга, с целью уменьшения их повреждающего эффекта. Актуальность этого вопроса у детей  приобретает  не только медицинский, но и социальный,  и экономический характер.

Возможно ли предотвратить вторичные повреждения мозга, снизить степень инвалидизации, а следовательно максимально улучшить исход тяжелой травмы мозга? 

Ответ на этот вопрос напрямую связан  со своевременной,  адекватной квалифицированной помощью в первую очередь  на догоспитальном этапе.  Не смотря на полувековую историю  развития и совершенствования догоспитального этапа  у больных с черепно-мозговой травмой, вопросы  когда, где и в каком объеме  должна осуществляться   первая медицинская помощь, как и куда транспортировать пострадавшего   не утратили своей актуальности.

Практически на всей территории России в подавляющем большинстве на догоспитальном этапе первую неотложную медицинскую помощь детям оказывали и оказывают линейные бригады скорой помощи, которые зачастую недостаточно осведомлены об особенностях детского организма и специфических подходах в детской экстренной нейрохирургии, хирургии  и травматологии.   

В 2002 году проф. Рошаль Л.М. одним из первых  поднял вопрос о необходимости приближения современных, используемых в стационарах методов интенсивной терапии и реанимации  к догоспитальному этапу.

С весны  2003 г. сформирована специальная программа, направленная на повышение эффективности и качества оказания  неотложной помощи, внедрение единых технологических требований и медико-экономических стандартов, формирование современных финансово-экономических механизмов и системы оплаты скорой медицинской помощи, направленных на повышение эффективности использования ресурсов, улучшение преемственности в деятельности догоспитального и госпитального этапов скорой медицинской помощи.  В рамках данной программы  в НИИ НДХиТ был проведен  системный анализ проблемной ситуации, проведены симпозиумы и  Круглые столы по этой теме.

Результаты проведенной работы показали отсутствие четкой системы оказания неотложной помощи детям с тяжелой сочетанной и изолированной  черепно-мозговой травмой, начиная с догоспитального этапа.  В связи с чем,  впервые  был разработан протокол оказания помощи  для этой категории больных (приложение 1), основанный на  собственном опыте авторов и обобщенном материале отечественной и зарубежной литературы, а так же принципах лечения этих пациентов, включенных в международные протоколы. (2006г).

Основные положения  этих рекомендаций  введены в  современные  стандарты  ССиНМП им.  А.С. Пучкова  в январе 2007г.  Согласно современным стандартам по оказанию помощи детям с тяжелой сочетанной и изолированной черепно-мозговой травмой  предусматривается  комплекс мероприятий,  направленных,  прежде всего  на восстановление витальных функций и предотвращение вторичных повреждений мозга.

С целью оптимизации  результатов лечения мы поставили перед собой задачу:

Оценить эффективность современных стандартов  оказания догоспитальной помощи детям с тяжелой изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой.

Прочитать статью целиком>>





Возврат к списку