ЛОНДОН. Global business Summit on advances in assistive medical technologies.
ВПЕЧАТЛЕНИЯ О ПОЕЗДКЕ В ЛОНДОН
С 3 по 5 сентября 2012 г. по приглашению Департамента по науке и инновациям Посольства Великобритании в Москве (директор Julia Knights ) состоялся визит в Лондон заместителя директора НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, руководителя отдела реабилитации Валиуллиной С.А., руководителя отдела по международным связям НИИ НДХиТ Алексеевой А.А. и заместителя главного врача ФГУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Чемериса А.Н.
Цель визита - участие в Международном Саммите о достижениях в области вспомогательных медицинских технологий (Global Business Summit on Advances in Assistive Medical Technologies) и посещение для обмена опытом медицинских учреждений, где оказывается медицинская помощь детям с травмами, в т.ч. нейротравмой, и проводится ранняя реабилитация.
Саммит
Саммит был посвящен вопросам разработки, внедрения и использования современных медицинских инновационных технологий в реабилитации инвалидов. Саммит был организован Правительством Великобритании (UK Science and Innovation) в рамках проходящих Паралимпийских игр.
В мероприятии приняли участие ученые и врачи, ведущие специалисты в области спортивной медицины, протезирования, восстановительной медицины. Представители компаний из 36 стран мира, производящих различные инновационные средства для реабилитации инвалидов, представили современные реабилитационные технологии:
- протезы на разные случаи жизни и для разных видов спорта;
- инвалидные коляски для активного передвижения;
- технологии по изучению биомеханики движения и оценке баланса, а также по обеспечению баланса (башмаки-баланс и пр.);
- технологии для разработки и восстановления утраченных двигательных функций, баланса;
- технологии, позволяющие обеспечивать движение пациентам с параплегиями и тетрапарезами (Exoskeleton).
В рамках проводимого Саммита проведены встречи с паралимпийскими чемпионами, журналистами, разработчиками технологий, учеными, руководителями и специалистами лечебных учреждений и научно-исследовательских институтов.
Красной чертой на саммите звучало то, что эти инженерные технологии с элементами души помогают не только передвигаться, но и решать психологические проблемы. Основная задача Правительства Великобритании - обеспечить инвалидов всем необходимым, чтобы они чувствовали себя полноценными членами общества, ни в чем не нуждались.
Общие впечатления о Саммите:
1. Правительство Великобритании активно инвестирует проекты по разработке новых реабилитационных технологий и обеспечению инвалидов современными техническими средствами.
2. Инвалиды в Великобритании полноценные, ничем не стесненные жители, полностью обеспеченные всем необходимым, в обществе не одиноки.
3. Пример паралимпийцев дает мощную мотивацию инвалидам и их близким для занятий спортом, что делает реабилитацию более эффективной.
4. Паралимпийцы имеют технические средства реабилитации и передвижения для каждого вида спорта.
5. Многие инновационные реабилитационные технологии пришли в медицину из спорта и дорабатывались самими инвалидами (коляски, протезы и пр.).
6. Большинство разработчиков инновационных реабилитационных технологий сами являются инвалидами и, соответственно, как никто другой знакомы с нуждами и проблемами инвалидности.
7. Активная пропаганда среди инвалидов развития спорта.
В рамках Саммита состоялись знакомства:
- с 8-ми кратным паралимпийским чемпионом Rainer Kuschall. Он в 16 лет получил тяжелую позвоночно-спинальную травму, восемь лет был прикованным к постели, имеет полную нижнюю параплегию и парезы в руках. В течение 26 лет он активно занимается спортом, является участником и призером 26 различных паралимпийских соревнований. Длительно усовершенствуя для себя инвалидную коляску, он стал разработчиком нового типа колясок, получил много патентов и создал 8 фирм, выпускающих коляски для активного передвижения инвалидов. Ему удалось усовершенствовать кресло водителя и сесть за руль гоночного автомобиля, после чего, как он сам говорит, стал совершенно свободным и может поехать самостоятельно за газетой в магазин. Теперь он с удовольствием участвует в авторалли. Rainer Kuschall высказал активную заинтересованность во встрече с подростками, получившими тяжелую спинальную травму в Москве;
- с журналистом ВВС Stuart Hughes. Он в 2003 году оказался в Ираке в эпицентре взрыва и сильно пострадал. Ему ампутировали ногу. Пройдя курс реабилитации, он длительное время подбирал и непосредственно участвовал в усовершенствовании протеза. В результате он отказался ограничить свою жизнь инвалидностью и сейчас активно работает корреспондентом ВВС, посещая разные страны. Он является одним из лидеров движения против использования мин, активным защитником журналистов, работающих и пострадавших в горячих точках, а также активно продвигает инновации в области протезирования;
- с ученым-инвалидом "колясочником" из Израиля Dr. Amit Goffer. Он занимался усовершенствованием колясок для инвалидов, а также изобрел аппарат Exoskeleton, позволяющий людям с параплегиями нижних конечностей стоять, ходить, пользоваться лестницей и т.д.
Участники Саммита посетили Stoke Mandeville - город, где зародились паралимпийские игры, ознакомились с их с историей. Основателем паралимпийского движения является д-р Людвиг Гуттман. Будучи перед 2-ой Мировой Войной одним из ведущих невропaтологов в Германии, Гуттман работал в еврейском госпитале в Бреслау до 1939 года, когда он был вынужден бежать в Англию.
В 1944 году, по просьбе английского правительства, он создал Национальный центр травм спины в городке Stoke Mandeville при местном госпитале и был назначен директором центра. Эту должность он занимал до 1966 года. Гутман считал спорт одним из способов лечения, применяя его для содействия развитию физической силы и чувства собственного достоинства инвалидов.
В 1952 году в организованных Гуттманом паралимпийских играх для инвалидов в Stoke Mandeville приняло участие свыше 130 человек и эта цифра ежегодно росла, поражая олимпийских чиновников и международное сообщество. Начиная с 1960 года, Паралимпийские Игры проводятся после основной Олимпиады, как правило, в том же самом городе (исключением был лишь 1980 год, когда Паралимпиаду принимал нидерландский город Амхем).
ПОСЕЩЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Департаментом по науке и инновациям Посольства Великобритании было организовано посещение четырех медицинских учреждений.
1. Stoke Mandeville Hospital - Госпиталь для лечения больных с позвоночно-спинальной травмой.
В Великобритании существует четыре госпиталя для лечения больных с позвоночно-спинальной травмой, один из которых Stoke Mandeville Hospital, открытый в 1832году и имеющий большую историю. Этот госпиталь является национальным центром спинальной хирургии - одним из крупнейших в мире и основателем реабилитационной помощи.
Госпиталь рассчитан на 370 коек. В нем имеются отделения травматологии и ортопедии, в т.ч. для детей, гинекологии, офтальмологи, пластической хирургии, острой хирургии, нейрореабилитации, реабилитации для возрастных пациентов, ортопедической реабилитации. Первоначально пациенты в тяжелом состоянии поступают в отделение интенсивной терапии, затем переводятся в общее отделение.
Пациенты с тяжелой спинальной травмой могут находиться на лечении длительное время (3-4 месяца), а при необходимости поступают для повторного этапного лечения. В арсенале реабилитационных мероприятий: кинезотерапия, механотерапия, гидрокинезотерапия, индивидуальная работа физиотерпевтов с пациентами. В госпитале имеются большие залы ЛФК, оснащенные вертикализаторами, механотренажерами, разными техническими средствами для реабилитации.
В данном центре отработана этапная система реабилитации пациентов с тяжелой спинальной травмой, разработаны национальные протоколы и стандарты, которыми специалисты центра любезно поделились с нами: Principles of joint maintenance in acute spinal cord injury, BSRM Standards for Rehabilitation Services Mapped on to the National Service Framework for Long-Term Conditions Respiratory Management Following Spinal Cord Injury: A Clinical Practice Guideline for Health-Care Professionals и т.д.
Основной акцент в реабилитации делается на мотивацию пациентов к движению. Примерами такой мотивации является необходимость в самостоятельном передвижении для получения пищи или общения с родственниками. Для этого, пациента, которого уже научили самостоятельно пересаживаться в инвалидную коляску, помещают в одноместную палату и не приносят пищу в палату, тем самым мотивируя пациента самостоятельно добираться до столовой. Либо запрещают родственникам заходить в палату, а встречи организуют в специально отведенных помещениях или во внутреннем дворике, выход в который имеется из всех палат. Пациентов, которые ранее любили заниматься работами в саду, мотивируют к выращиванию растений и уходу за ними в том же внутреннем больничном дворике.
Реабилитологи данного центра говорят, что если невозможно изменить болезнь, то необходимо изменить окружение.
2. Окружной госпиталь для детей в Бирмингеме.
В этот госпиталь поступают дети с различной тяжелой патологией: болезнями печени, почек, сердца, лимфомами, нейробластомами, опухолями головного мозга, инфекциями, нарушениями питания и иммунитета, генетическими заболеваниями, травмами. В госпитале имеется центр трансплантации. Дети с тяжелыми травмами поступают в данный госпиталь, как правило, после того, как были прооперированы в больнице по месту жительства или по месту получения травмы. Реже дети с травмами поступают с места происшествия. В госпитале 280 круглосуточных коек и 24 койки интенсивного лечения, 9 операционных, 2 МРТ, КТ, эндоскопическое отделение, лаборатория и пр. необходимые службы.
Дети, поступающие в больницу с сочетанной и политравмой, оцениваются по шкалам важности травмы Injury Severity Score (ISS) и Abbreviated Injury Scale (AIS). Выделяется три наиболее поврежденные части тела из шести определенных по шкале (голова, лицо, грудь, живот, конечности, кожные покровы), каждой из которых присваивается оценка, которая суммируется и рассчитывается показатель ISS. Травма оценивается по балльной системе (до 9 баллов - нетяжелая травма, 9-13 выше - тяжелая). Пациентам, у которых оценка ISS 9 баллов и больше, составляется индивидуальная программа реабилитации с включением всех ее элементов. С этими пациентами начинает работать междисциплинарная команда. Уровень коммуникационной активности определяется по классификациям.
Дети в тяжелом состоянии первоначально поступают в реанимационные палаты, которые распложены в приемном отделении. Им там оказывается необходимая экстренная, хирургическая и реанимационная помощь, после чего они через несколько часов переводятся в отделение интенсивной терапии. Данное отделение на 24 койки оснащено необходимым оборудованием для проведения ИВЛ и круглосуточного мониторирования жизненно-важных функций. В данном отделении постоянно работают 14 врачей, 20 помощников (младших врачей), 5-7 медсестер на каждую койку. Раннюю реабилитационную помощь в этом отделении оказывают около 20 физиотерапевтов, столько же психологов.
Имеются программы по обучению пациента:
- высаживаться на кровать с опущенными ногами;
- по поддержанию силы и увеличению диапазона движения;
- по обеспечению баланса тела сидя;
- по пересаживанию с кровати в инвалидное кресло;
- по передвижению в кресле с минимальной помощью и т.д.
В ранней реабилитации активно используются: методика Боббата, телесно-процессуальное ориентирование, разные вертикализаторы, вибрационная платформа, сенсорный ковер, механотренажеры и пр. В палатах интенсивной терапии применяются для рук специальные укладки, которые персонально изготавливаются для пациента из пластмассового листа, который при нагревании приобретают необходимую форму для кистей.
В среднем в год в госпиталь поступает около 10 детей с тяжелой ЧМТ и 2-3 ребенка с тяжелой позвоночно-спинальной травмой.
В округе 56 пациентов, находящихся на постоянной ИВЛ, трое из которых уже начали работать. Государство оплачивает пять ухаживающих для каждого такого пациента, считая, что это обходиться дешевле, чем лечение такого пациента в стационаре.
В госпитале проведена конференция, на которой был сделан доклад С.А.Валиуллиной о современных технологиях в лечении и реабилитации детей с травмами, в т.ч. нейротравмой , применяемых в НИИ неотложной детской хирургии и травматологии. Со стороны принимающих специалистов было сделано несколько сообщений о госпитале, применяемых двигательных, психологических и логопедических технологиях.
3. Королевский госпиталь в Лондоне.
Это новый, многопрофильный, высокоспециализированный 1000- коечный госпиталь мирового класса. В его составе центр сердца и груди, центр сердечного приступа, большой детский и перинатальный центр, современный центр рака, центр травмы и неотложной помощи. Реабилитационные мероприятия для пациентов с тяжелой травмой начинаются с отделения интенсивной терапии после восстановления витальных функций (фото реанимац). После перевода пациента в специализированные отделения реабилитационные мероприятия проводятся в залах ЛФК, которые оснащены необходимым оборудованием (вертикализаторами, стендингами, аппаратурой для разработки рук и ног и пр.).
В госпитале проведено совещание с местными докторами, состоялся обмен опытом. Выступил главный реабилитолог госпиталя, который в своем докладе отметил, что встречаемость травмы головы в Великобритании 15 на 100 000, среднетяжелой травмы головы - 32 на 100 000 населения. Через год после тяжелой травмы пациент остается еще инвалидом. У пациентов, перенесших легкую травму головы, инвалидность встречается в 5%. ЧМТ встречается в 5 раз чаще в бедных, неблагополучных семьях. В США лечение пациентов после инсульта обходится 65 млрд долларов в год, в Великобритании 6-7 млрд фунтов стерлингов. Доктор отметил, что в Великобритании не всегда имеются ресурсные возможности (кадры, койки) проводить раннюю реабилитацию. Нередко во взрослых стационарах имеется возможность проводить реабилитацию пациентов после ЧМТ только в отделении интенсивной терапии.
Доктора госпиталя поделились технологиями, которые используются в данном госпитале для взрослых пациентов: электростимуляция, профилактика нарушений тазовых органов, использования разных шкал и методов для оценки двигательных и когнитивных нарушений, был представлен инструментальный метод для оценки амнезии. Мы со своей стороны поделились информацией об эпидемиологических особенностях ЧМТ у детей в России.
4. The Wellington Hospital
- крупнейший в Великобритании частный, специализированный центр на 266 мест, как для лечения пациентов с острыми, неотложными заболеваниями, так для прохождения реабилитационного лечения. Пациенты для реабилитации поступают в данный центр через три месяца после травмы. Здесь проходят реабилитацию пациенты с неврологическими (двигательными и когнитивными) нарушениями в результате черепно-мозговой и позвоночной травмы и при других случаях, требующих интенсивной реабилитации.
При поступлении врач определяет индивидуальную программу реабилитации и передает необходимую информацию коллегам в Реабилитационный центр, где непосредственно лечением занимается междисциплинарная команда.
В госпитале имеются отделения: интенсивной терапии, неврологической реабилитации в остром периоде, общей и пластической хирургии, гематологии, гепатологии, трансплантации печени, неврологии, нейрохирургии, офтальмологии, челюстно-лицевой хирургии, пластической хирургии, ревматологии, спинальное, ортопедии, васкулярной хирургии, клиника головы и шеи, конечностей, дерматологии, логопедии, физиотерапии, медицины боли, ультразвуковой и лучевой диагностики, центр баланса, кардиоцентр. Госпиталь хорошо оснащен современным диагностическим, лечебным и реабилитационным оборудованием. Составной частью Wellington Hospital является the Portland Hospital для женщин и детей, где оказывается реабилитационная помощь детям с последствиями ЧМТ.
В этом госпитале была проведена конференция. Каждая сторона поделилась опытом организации и проведения реабилитации у пациентов с черепно-мозговой травмой.
Общие впечатления.
1. Работа с пациентами, имеющими серьезные двигательные и когнитивные последствия после травм, ориентирована на мотивацию к активной реабилитации и освоению социальных навыков. Специалисты реабилитационной команды либо заставляют пациентов двигаться, либо изменяют окружающую среду с целью мобилизации двигательного тонуса и расширения двигательного режима.
2. Ориентация пациентов с последствиями травм на максимально быструю социализацию с использованием различных технических средств.
3. Перед входом в каждое отделение и палату интенсивной терапии имеется дозаторы для дезсредств для обязательной обработки рук, каждого, кто входит в отделение или палату.
4. Перед палатами интенсивной терапии кроме дозаторов имеется стенд с кармашками, где находятся одноразовые фартуки и перчатки. К пациенту в палате интенсивной терапии персонал не имеет права подойти, не обработав руки, не одев на себе такой фартук и перчатки. Запрещается входить в отделения в одежде с длинными рукавами.
5. В больницах имеется большое количество медицинского персонала (медицинских сестер, врачей, стажеров, помощников, физиотерапевтов, психологов и пр.) - не менее 1 сестры из расчета на койку в общем отделении, в палатах интенсивной терапии - 2-4 медсестры, в детских - до 7.
6. В Великобритании действуют государственные программы по профилактике травматизма:
- Законодательно в Великобритании запрещено ребенку до 12 лет находится одному без взрослых;
- Скутеры и др. аналогичные средства передвижения ребенок может приобрести только с 16 лет при предъявлении водительских прав;
- Окна сконструированы таким образом, чтобы полностью не распахивались. При этом каждая створка в окне страхует парную, а москитные сетки закреплены на окнах специальными крючками.
7. В Великобритании мало пациентов с тяжелой нейротравмой, в то же время большое внимание в настоящее время уделяется легкой ЧМТ, в результате которой в 5% случаев отмечается инвалидность.
8. Специалисты реабилитационной команды занимаются с пациентом с последствиями нейротравмы в стационаре не менее 4-х часов в день, остальное время пациенты под контролем родственников выполняют упражнения, рекомендованные специалистами.
9. Было приятно отметить, что в ранней реабилитации пациентов с тяжелой ЧМТ и спинальной травмой мы имеем аналогичные с нашими коллегами из Великобритании взгляды и подходы.
10. В Великобритании, также как и во всем мире, в том числе и России, имеются проблемы в организации реабилитационной помощи - нехватка специалистов (реабилитологов, физиотерапевтов и пр.) из-за более низких зарплат, чем у других специалистов, а также нехватка реабилитационных коек. Из-за этих проблем нуждающиеся пациенты во взрослых стационарах полноценно обеспечиваются реабилитационной помощью только в палате интенсивной терапии. Детям стараются оказать реабилитационную помощь в полном объеме.
11. В Великобритании физиотерапевтические процедуры (в частности, электростимуляция и др.) у детей не применяются. Считается, что они не имеют доказательной базы. В реабилитации активно применяются индивидуальные тренировки, методика Боббата, вертикализация, разработка конечностей, гидрокинезотерапия и пр.
12. Для пациентов, находящихся на постоянной ИВЛ, государство обеспечивает пять ухаживающих. Считается, что это значительно дешевле обходится для государства, чем лечение таких пациентов в стационаре. Государство обеспечивает таких пациентов портативными аппаратами ИВЛ, средствами передвижения. На округ из 7 млн человек (центр в г.Бирмингем) 56 пациентов находятся на постоянной ИВЛ, трое из них уже начали работать. Ухаживающие обеспечивают постоянную помощь пациенту, тщательный уход за работой дыхательной аппаратуры, предупреждая возникновение дыхательных осложнений.
13. Во всех больницах (за исключения частного реабилитационного центра) палата интенсивной терапии представляет собой одну большую палату с условным разделением между кроватями занавесками.
ПЛАНЫ
в отношении нейрореабилитации, сформулированные по итогам поездки в Лондон
1. Активное информирование населения в средствах массовой информации о причинах возникновения вышеперечисленных травм и путях профилактики.
2. Создание сайта и форума в Интернете для общения детей с последствиями тяжелой черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмами, а также их родителей с целью получения максимальной информации:
- о современных возможностях и технологиях реабилитации от разработчиков новейших технических средств, а также компаний, которые их предлагают;
- о возможностях занятия спортом (общение с паралимпийцами - как основной пример мотивации восстановления и социализации после тяжелой травмы, представителями спортивных клубов, которые готовят спортсменов-инвалидов и паралимпийцев);
- о возможностях приобретения трудовых навыков и специальностей и пр.
3. Заключения договора о сотрудничестве с ведущими мировыми медицинскими учреждениями, работающими в области оказания реабилитационной помощи детям с нейротравмой, а также мировыми компаниями, занимающимися продвижением современных инновационных технических средств реабилитации с целью проведения совместных мастер-классов, обмена специалистами, обучения на рабочем месте и пр.
